“A veces los diagnósticos se registran en los historiales médicos sin…una consideración significativa del uso de cannabis autorizado médicamente.”
Por Etienne Fontan, Consejo de Acción de Veteranos
En 2013, la publicación del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) introdujo el Trastorno por Uso de Cannabis (TUC) como un diagnóstico nuevo, reemplazando las categorías del DSM-IV de Abuso de Cannabis y Dependencia de Cannabis por un único diagnóstico unificado, basado en la severidad.
Este cambio se presentó como una modernización de la clasificación psiquiátrica, pero ha tenido implicaciones significativas dentro de sistemas como la Administración de Salud de los Veteranos (VHA) bajo el Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) de EE. UU.
En la Parte 4 de nuestra serie sobre los asuntos del cannabis de los veteranos que se iluminan con la solicitud de la Ley de Libertad de Información (FOIA) del Veterans Action Council (VAC), dirigimos nuestra atención hacia un problema que afecta a muchos veteranos: el diagnóstico incorrecto de TUC dentro de la VHA.
El TUC se define como un patrón de consumo de cannabis que provoca un deterioro clínicamente significativo o malestar, evaluado mediante criterios que incluyen control deficiente, antojos, uso continuado a pesar del daño, tolerancia y abstinencia. El DSM-5 sitúa estos criterios en un continuo, clasificando la severidad como leve, moderada o grave según el número de criterios cumplidos.
Sin embargo, la decisión de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) de fusionar el abuso de cannabis y la dependencia en un único diagnóstico hizo más que simplificar la terminología. Alteró fundamentalmente el umbral y el alcance del diagnóstico.
Bajo DSM-IV, abuso y dependencia eran condiciones distintas con implicaciones clínicas diferentes. Abuso se refería, por lo general, a patrones problemáticos de uso con consecuencias sociales o legales, mientras que la dependencia sugería un patrón fisiológico y conductual más arraigado.
Al fusionarlos en una sola categoría, DSM-5 ensanchó la red diagnóstica, abarcando un rango más amplio de personas bajo una única etiqueta.
Este cambio estuvo impulsado por preocupaciones sobre la inconsistencia. Investigadores y clínicos habían observado durante mucho tiempo que la frontera entre abuso y dependencia no siempre era clara y que los pacientes a menudo pasaban entre categorías. DSM-5 buscó resolver esto tratando el uso de sustancias como un espectro.
En teoría, esto mejoró la fiabilidad diagnóstica y alineó el cannabis con otros trastornos por uso de sustancias. En la práctica, sin embargo, también creó condiciones en las que individuos que antes no habrían recibido un diagnóstico o habrían recibido un diagnóstico menos grave podrían ahora ser clasificados como portadores de un trastorno.
Esta distinción no es meramente académica. Un diagnóstico tiene peso. Moldea las decisiones de tratamiento, pasa a formar parte del historial médico permanente de un paciente e influye en cómo los proveedores futuros interpretan ese historial.
Dentro del sistema VHA, la definición más amplia de TUC se ha cruzado con las prácticas institucionales de maneras que muchos veteranos y defensores encuentran problemáticas.
Han surgido informes que describen situaciones en las que una prueba positiva de THC, a menudo obtenida mediante cribado de rutina, es seguida por la asignación de un diagnóstico de TUC sin una evaluación clínica exhaustiva.
Estas prácticas plantean una pregunta importante: ¿se aplica siempre TUC como un diagnóstico médico cuidadosamente considerado, o, en algunos casos, se ha convertido en una etiqueta administrativa? En un entorno clínico adecuado, el diagnóstico debe seguirse de una evaluación exhaustiva que considere los síntomas, el contexto, el historial médico y la explicación del propio paciente sobre su uso de cannabis.
Debe implicar una conversación en la que el paciente entienda los criterios que se están aplicando y tenga la oportunidad de explicar si su uso de cannabis es terapéutico, supervisado médicamente o de otro modo clínicamente apropiado.
Sin embargo, muchos veteranos reportan que este proceso no se sigue de manera constante. A veces, los diagnósticos se registran en los historiales médicos sin discusión previa, sin documentación de una evaluación estructurada con DSM-5 y sin una consideración significativa del uso de cannabis autorizado médicamente.
Esta brecha entre los estándares diagnósticos y la aplicación en la práctica real socava los principios que el DSM-5 pretendía promover. Cuando los pacientes usan cannabis a diario bajo leyes estatales de cannabis medicinal para manejar dolor crónico, TEPT u otras condiciones, pueden cumplir ciertos criterios DSM a pesar de experimentar un mejor funcionamiento en lugar de deterioro.
El cannabis ocupa una posición especialmente compleja dentro de la atención médica estadounidense. Aunque sigue siendo ilegal a nivel federal, es legal para uso médico en muchos estados y es ampliamente utilizado por veteranos que buscan alternativas a los opioides u otros fármacos.
El marco del DSM-5 no distingue explícitamente entre el uso terapéutico del cannabis y el uso problemático. Como resultado, las personas que usan cannabis como manejo de síntomas guiado por un médico pueden, sin embargo, quedar dentro de un marco diagnóstico originalmente destinado a identificar una enfermedad psiquiátrica.
La consolidación de abuso y dependencia en un único diagnóstico también ha contribuido a lo que muchos describen como inflación diagnóstica. Cuando los criterios se amplían y se aplican sin un juicio clínico cuidadoso, las tasas de prevalencia pueden aumentar, no necesariamente porque haya más pacientes con un trastorno real, sino porque más individuos cumplen una definición ampliada.
En sistemas grandes como la VHA—donde la codificación diagnóstica sirve propósitos administrativos, de investigación y de reporte—esto genera el riesgo de que la consistencia pueda anteponerse a la evaluación individualizada.
El papel de las instituciones no puede pasarse por alto. La APA establece los criterios diagnósticos, pero organizaciones como la VHA los operacionalizan a escala nacional. Su implementación determina cómo estas definiciones afectan la vida de los veteranos.
El énfasis creciente en TUC dentro del sistema VHA ha coincidido con prácticas ampliadas de cribado de drogas y un enfoque institucional históricamente cauteloso hacia el cannabis. Lo que no ha seguido el paso, sin embargo, es la rápida evolución de la investigación científica que examina tanto los posibles beneficios terapéuticos como las limitaciones del cannabis medicinal.
Ninguna de estas consideraciones sugiere que TUC no sea un diagnóstico legítimo. Para algunas personas, el uso de cannabis se vuelve dañino y requiere intervención clínica. La preocupación no es el diagnóstico en sí, sino la proporcionalidad, la precisión y la adhesión a los estándares diagnósticos aceptados.
Evidencia adicional a partir de los registros FOIA del VAC
Los registros internos de la VA obtenidos a través de la solicitud FOIA del VAC plantean preguntas importantes sobre cómo la VHA aplica el TUC. En 2022, la correspondencia de la VA reportó 134,790 veteranos con pantallazos de orina positivos para cannabis y 139,336 veteranos identificados como teniendo TUC. Aunque estas cifras por sí solas no prueban diagnósticos indebidos, merecen ser examinadas cuando se comparan con datos epidemiológicos nacionales.
Investigaciones citadas en los mismos archivos FOIA, provenientes de la Encuesta Epidemiológica Nacional sobre Alcohol y Condiciones Relacionadas (NESARC-III), mostraron que el 7.3 por ciento de los veteranos de EE. UU. reportó consumo de cannabis en el año anterior, pero solo el 1.8 por ciento cumplía con los criterios DSM para TUC. Esto sugiere que solo una minoría de los usuarios de cannabis cumplen el umbral diagnóstico y subraya la necesidad de evaluaciones clínicas individualizadas en lugar de depender únicamente del uso de cannabis.
Los archivos FOIA también revelan que los responsables de la VA reconocen la complejidad del asunto.
En un correo, Bruce I. Friedland, Jefe de la Rama de Medios de la Oficina de Investigación y Desarrollo de la VA, reconoció la necesidad de “hilarlos fino” entre abordar trastornos por uso de sustancias relacionados con el cannabis y respaldar la investigación sobre el cannabis como posible tratamiento terapéutico.
En otro correo, Friedland pidió orientación porque la VA carecía de recursos específicos sobre cannabis para veteranos que creían haber desarrollado dependencia del cannabis.
Otra correspondencia de la Dra. Salomeh Keyhani de UCSF recomendó que los veteranos identificados por cribado de orina sean evaluados individualmente para detectar un uso de cannabis de alto riesgo y se les ofrezca tratamiento cuando sea apropiado, en consonancia con el requisito del DSM-5 de una evaluación clínica integral en lugar de un diagnóstico basado únicamente en hallazgos de laboratorio.
La investigación de la VA contenida en los materiales FOIA también encontró que casi un tercio de los expedientes de pacientes revisados no contenían ninguna discusión documentada sobre cannabis entre proveedores y pacientes. De los que sí la tenían, casi la mitad involucraba uso médico de cannabis en lugar de discusiones sobre riesgos o reducción de daños.
Estos hallazgos refuerzan la importancia del diálogo entre el paciente y el proveedor y del juicio clínico individualizado antes de asignar un diagnóstico psiquiátrico.
Para los veteranos que gestionan condiciones médicas complejas, diagnósticos psiquiátricos inexactos pueden afectar las decisiones de tratamiento, las evaluaciones de discapacidad, las percepciones de los proveedores y la confianza en el expediente médico. Restaurar la integridad del diagnóstico de TUC exige una aplicación rigurosa de los criterios del DSM-5, la participación informada del paciente, la consideración del uso terapéutico del cannabis y una revisión periódica de las prácticas institucionales para asegurar que la eficiencia administrativa nunca reemplace al juicio clínico sólido.
Un diagnóstico debe, en última instancia, servir al paciente guiando el tratamiento y reflejando con precisión la realidad clínica. El valor del DSM-5 depende no solo de cómo están redactados sus criterios, sino de cuán fielmente se apliquen.
Etienne Fontan es un veterano de combate de Desert Storm del Ejército de EE. UU. y copropietario de Berkeley Patients Group, uno de los dispensarios de cannabis medicinal en funcionamiento más antiguos del país. Forma parte del Veterans Action Council, donde trabaja en el acceso de los veteranos al cannabis, la reforma de políticas federales y cuestiones de política internacional de drogas.
