«Lo que surge no es simplemente una historia de diagnósticos en aumento, sino un conjunto más profundo de inquietudes sobre cómo se definen, se aplican y, en última instancia, se utilizan esos diagnósticos para moldear tanto la política como la percepción.»
Por Nate Landau, Veterans Action Council
El número de diagnósticos de trastorno por uso de cannabis (TUC) entre los veteranos ha aumentado de forma sustancial dentro del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA), pero los registros del VA publicados recientemente, obtenidos mediante la Ley de Libertad de Información (FOIA), plantean preguntas sobre lo que ese incremento realmente significa.
Los datos abarcan un periodo en el que la definición diagnóstica del TUC cambió de manera significativa, incluida la transición del VA del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM)-IV al DSM-5, lo que dificulta determinar en qué medida el incremento registrado refleja cambios reales en el consumo de cannabis entre los veteranos y cuánto refleja meramente cambios en la definición, identificación y codificación del TUC.
Los registros que el Veterans Action Council (VAC) obtuvo mediante FOIA abarcan más de 17 años de datos y sustentan esta quinta parte de una serie en curso. Ofrecen una mirada poco habitual sobre cómo la Administración de Salud de los Veteranos (VHA) de la VA rastrea el TUC, revelando cómo la transición de DSM-IV a DSM-5 por parte del departamento cambió de forma fundamental la definición y el diagnóstico del uso indebido de cannabis.
El artículo explora si el cambio de criterios diagnósticos, las inconsistencias regionales, la limitada investigación interna sobre cannabis y los informes de veteranos sobre diagnósticos de TUC tras pruebas positivas de THC—a menudo sin una evaluación conductual documentada—plantean preguntas más amplias sobre la consistencia, la transparencia y la aplicación clínica del TUC dentro del sistema de atención sanitaria de la VA.
En última instancia, se pregunta si las prácticas diagnósticas actuales reflejan una atención centrada en el paciente y rigurosa o una conveniencia administrativa, y qué significan esas prácticas para la confianza que los veteranos depositan en su sistema de atención médica.
Lo que emerge no es simplemente una historia de diagnósticos en aumento, sino un conjunto más profundo de inquietudes sobre cómo se definen, se aplican y, en última instancia, se utilizan esos diagnósticos para moldear tanto las políticas como la percepción.
Es necesaria, desde el inicio, una distinción importante. Gran parte de la información examinada aquí se compone de datos administrativos de salud, códigos diagnósticos, resultados de cribado, recuentos de prevalencia y otros registros generados a través de la prestación de servicios sanitarios. Estos datos pueden revelar patrones y asociaciones, pero no establecen por sí solos por qué existen esos patrones. La correlación significa que dos variables ocurren o cambian en relación entre sí; no demuestra que una haya causado la otra.
A lo largo de este análisis, los aumentos o las diferencias geográficas en los diagnósticos de TUC registrados, por lo tanto, no deben interpretarse automáticamente como evidencia de aumentos correspondientes en el uso indebido de cannabis entre los veteranos.
A primera vista, los números sugieren un aumento drástico. En 2005, aproximadamente 37.000 veteranos fueron diagnosticados con condiciones relacionadas con el cannabis, lo que representaba alrededor de 8,5 por cada 1.000 pacientes. En 2014, ese número se había elevado a aproximadamente 140.000 y, para 2022, se mantuvo por encima de 139.000, es decir, casi 24 por cada 1.000 veteranos.
En la superficie, esto parece reflejar un notable incremento del TUC. Sin embargo, esa interpretación se deshilacha cuando se sitúa en su contexto adecuado.
Los diagnósticos médicos registrados en los expedientes de salud de la VA se asignan códigos estandarizados de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), el sistema que utilizan los proveedores de atención médica para clasificar diagnósticos y condiciones. Cuando ese sistema de codificación cambia, la aparición de una condición en grandes conjuntos de datos de atención médica también puede cambiar, incluso cuando la población de pacientes subyacente no lo hace.
Un punto de inflexión crítico se produjo en octubre de 2015, cuando la VA pasó de la CIE, Novena Revisión (ICD-9), a la Décima Revisión (ICD-10). Este cambio alineó la codificación diagnóstica de la VA con el marco establecido en el DSM-5, que, dos años antes, consolidó el abuso de cannabis y la dependencia de cannabis en un único diagnóstico: TUC.
Aunque este cambio tenía como objetivo modernizar y estandarizar los criterios diagnósticos, introdujo una complicación fundamental para el análisis longitudinal. En pocas palabras, los datos anteriores y posteriores a 2015 no miden necesariamente lo mismo.
Antes del DSM-5, el abuso de cannabis y la dependencia de cannabis se trataban como condiciones clínicas distintas bajo el DSM-IV. El abuso, por lo general, capturaba patrones de uso dañino, mientras que la dependencia indicaba una condición fisiológica y conductual más arraigada.
Después de 2015, estas distinciones desaparecieron en una sola categoría más amplia. Cualquier análisis que compare datos previos y posteriores a la transición sin ajustar cuidadosamente este cambio corre el riesgo de extraer conclusiones basadas en definiciones incompatibles. En efecto, se convierte en una comparación de construcciones diagnósticas fundamentalmente diferentes.
Desde la perspectiva del VAC, esto no es un simple asunto técnico sino una falla central. La investigación de la VA ha tratado estos conjuntos de datos como continuos de manera inapropiada, a veces haciendo referencia al TUC en periodos anteriores a la existencia formal del diagnóstico. Esta inconsistencia metodológica cuestiona la fiabilidad de cualquier conclusión derivada de los datos.
Igualmente preocupantes son los informes de los veteranos sobre cómo se aplican los diagnósticos en la práctica. Dentro del sistema de la VA, hay relatos recurrentes de la experiencia de los veteranos de que un resultado positivo de THC en un análisis de orina de rutina puede activar un diagnóstico de TUC.
En muchos de estos casos, los veteranos señalan que no fueron evaluados con criterios del DSM-5 ni informados de que se había añadido tal diagnóstico a su historial médico. Si, como sostiene el VAC, esto es generalizado, representa una desviación significativa de las normas clínicas aceptadas, que requieren una evaluación conductual y la participación del paciente, no solo evidencia del consumo de sustancias.
El tema se vuelve aún más complejo al examinar la variabilidad regional. la VA está organizada en 18 Redes Integradas de Servicios para Veteranos (VISN), y los datos de FOIA revelan diferencias notables en las tasas de diagnóstico de TUC entre regiones. Algunas reportan menos de 5 casos por cada 1.000 veteranos, mientras que otras informan más de 50 por cada 1.000.
Las tasas más altas registradas aparecen en algunos estados del oeste y en áreas urbanas, incluidas jurisdicciones donde el cannabis ha sido legalizado. Pero la superposición geográfica por sí sola no establece que la legalización haya causado esas diferencias. Investigaciones de la VA sobre las leyes del cannabis han encontrado asociaciones relativamente modestas entre la legalización y los aumentos en la prevalencia de TUC, lo que sugiere que otros factores explican gran parte del aumento general.
Por lo tanto, las diferencias regionales pueden reflejar una combinación de factores, incluidos los patrones de consumo de cannabis, la demografía de los pacientes, las políticas estatales sobre cannabis, las diferencias en cribado y documentación, y las prácticas clínicas o administrativas.
A pesar de la escala del conjunto de datos, la cartera de investigaciones de la VA sobre cannabis sigue siendo relativamente limitada. Gran parte del trabajo existente es de carácter observacional y se apoya en gran medida en revisiones externas, como las realizadas por las National Academies of Sciences, Engineering and Medicine.
Si bien los estudios observacionales pueden ofrecer ideas valiosas, no pueden establecer causalidad como lo hacen los ensayos clínicos aleatorizados. Hasta la fecha, la VA no ha conducido ensayos clínicos a gran escala impulsados internamente sobre el uso de cannabis, dejando un vacío significativo entre el uso en la vida real y la comprensión científica.
Este vacío es particularmente notable dada la evolución del panorama legal y médico. En la mayor parte de Estados Unidos, el cannabis médico es ahora legal a nivel estatal y se utiliza ampliamente para condiciones como dolor crónico, trastorno de estrés postraumático y trastornos del sueño, condiciones que son prevalentes entre los veteranos.
Sin embargo, el marco de políticas de la VA se ha mantenido en gran medida estático. Bajo las reglas actuales, los proveedores no pueden recomendar cannabis, aunque se les prohíbe negar atención a los veteranos que lo usan, tal como se indica en la Directiva VHA 1315.
La postura institucional sigue alineada con la Asociación Americana de Psiquiatría, que sostiene que la evidencia del cannabis en el tratamiento psiquiátrico sigue siendo insuficiente.
Esto genera una paradoja difícil de pasar por alto. Por un lado, la VA aplica el diagnóstico de TUC a gran escala. Por otro, carece de una investigación interna robusta para comprender completamente el consumo de sustancias que está diagnosticando. Las restricciones federales, incluida la clasificación histórica del cannabis como sustancia de Schedule I, sin duda han limitado las oportunidades de investigación. El resultado es un sistema que diagnostica de forma amplia mientras estudia de manera restringida.
Para el VAC, estos problemas convergen en una preocupación más amplia sobre la integridad del sistema. Cuando las categorías diagnósticas cambian sin continuidad clara, los diagnósticos se aplican sin una evaluación clínica completa, y los pacientes no son informados ni consultados, la línea entre la atención médica y la etiqueta administrativa se difumina. En tal entorno, el TUC corre el riesgo de convertirse menos en un diagnóstico clínico preciso y más en una clasificación por defecto.
Para los veteranos que navegan por el sistema de salud de la VA, esto tiene implicaciones tangibles. Los expedientes médicos influyen en las decisiones de tratamiento, en las percepciones de los proveedores e incluso en el acceso a ciertos servicios. Un diagnóstico registrado sin una evaluación adecuada ni la conciencia del paciente puede acarrear consecuencias mucho más allá del encuentro inicial.
Como resultado, los defensores están alentando a los veteranos a asumir un papel activo en la documentación de su atención médica revisando sus expedientes, cuestionando cómo se determinaron los diagnósticos y solicitando una explicación o una reevaluación cuando sea apropiado.
En el fondo, se trata de un tema de confianza. Los veteranos dependen de la VA para recibir una atención que sea justa, precisa y respetuosa, y los datos de FOIA subrayan la necesidad de una mayor transparencia y responsabilidad. Los números por sí solos no bastan; su significado depende de cómo se generan y se aplican.
Un diagnóstico debe reflejar un juicio clínico cuidadoso basado en una metodología coherente y en el contexto del paciente. Cuando no lo hace, socava la confianza en el sistema. El camino a seguir es claro: el TUC debe aplicarse con rigor, no por conveniencia, y cada diagnóstico debe reflejar un compromiso genuino con la atención al paciente en lugar de la conveniencia administrativa.
Con más de 11 años en la industria del cannabis, Nate Landau aporta experiencia en cultivo, defensa de los veteranos y políticas del cannabis. Fue sargento en la unidad de reconocimiento de operaciones especiales paracaidistas de las Fuerzas de Defensa de Israel. Un cultivador galardonado en suelo vivo sin labranza, Nate ha obtenido honores consecutivos en la Feria Estatal de California. También colabora con el Veterans Action Council, defendiendo el cannabis como una herramienta potencial para abordar el TEPT y el suicidio entre veteranos, mientras aporta experiencia práctica en políticas provenientes de iniciativas de cannabis a nivel local, estatal, nacional e internacional.
